Rozliczenia: ryczałt, punkty, nadwykonania

To, ile publicznych pieniędzy trafia do szpitala, rzadko jest prostą zapłatą „za wykonaną pracę". Rozstrzygają o tym trzy mechanizmy — ryczałt, wycena punktowa i nadwykonania — które działają wewnątrz relacji szpital–NFZ i z zewnątrz są niemal nieweryfikowalne. To w nich powstaje przestrzeń do „optymalizacji przychodu", która nie zawsze idzie w parze z dostępnością dla pacjenta.

Ryczałt — płaci się z góry, nie za świadczenie#

Szpitale w „sieci" (podstawowy szpitalny system zabezpieczenia, PSZ — od 1 X 2017) dostają na dany profil ryczałt: kwotę przyznaną z góry na cały okres rozliczeniowy, a nie zapłatę za każde pojedyncze świadczenie. Wysokość ryczałtu na kolejny okres zależy od historycznego wykonania, liczonego w punktach: wykonanie powyżej 98% planu → 100% ryczałtu na następny okres; poniżej 98% → ryczałt proporcjonalnie niższy. Świadczenia wykonane ponad ryczałt nie są automatycznie opłacane — co najwyżej w części, według degresywnej skali.

Skutek uboczny jest kluczowy dla jawności: skoro płaci się „za profil", a nie za konkretny zabieg, znika ślad tego, ile realnie kosztowało i przyniosło pojedyncze świadczenie. Przyszły budżet szpitala zależy od liczby punktów, nie od jawnej ceny — i to punkty, nie złotówki, stają się walutą, którą się „domyka".

Zasady ryczałtu, próg 98% i degresywna skala nadwykonań — Rynek Zdrowia (2017); mechanizm finansowania sieci — opis współautora reformy.

Punkty i JGP — cena zależy od tego, jak zakwalifikujesz pacjenta#

W lecznictwie szpitalnym świadczenia rozlicza się w systemie Jednorodnych Grup Pacjentów (JGP): każdemu pobytowi przypisuje się grupę — na podstawie rozpoznań (ICD-10) i wykonanych procedur (ICD-9) — a każda grupa ma wycenę w punktach. Taryfy (wartości punktowe) opracowuje AOTMiT i ogłasza obwieszczeniem, a NFZ ustala w umowach cenę punktu. Waga tych decyzji bywa ogromna — sama zmiana grup i taryf potrafi przesunąć setki milionów złotych rocznie (np. w 2023 r. choroby wewnętrzne o +597 mln zł/rok).

Ponieważ o zapłacie decyduje sprawozdana grupa, istnieje bodziec, by zakwalifikować pobyt do wyżej wycenianej grupy albo droższego trybu (hospitalizacja zamiast leczenia ambulatoryjnego) — to tzw. upcoding. Zweryfikować to można tylko przez wgląd w dokumentację medyczną, z zewnątrz niedostępną; dlatego takie sprawy wychodzą na jaw dopiero po kontroli NFZ. Przykład: szpital w Rzeszowie rozliczał grupę JGP H31F, której — wg ustaleń kontroli — dokumentacja nie potwierdzała; NFZ nałożył karę 1 870 003 zł, największą pojedynczą karę pokontrolną w kraju w I kw. 2026 r.

Głośny przykład — 2026 r. Wg NFZ spółka neurochirurgów sprawozdawała zabiegi trwające 3–10 minut jako czterokrotnie droższe procedury, wystawiając rachunki sięgające 26 tys. zł za godzinę. NFZ nałożył na jeden ze szpitali karę ponad 2,6 mln zł; sprawę bada CBA pod nadzorem prokuratury. To zarzuty — sprawa w toku. Ta sama sprawa wraca w naszej galerii rekordów.

To nie są odosobnione wpadki. Z danych przywołanych przez b. ministra zdrowia Marka Balickiego wynika, że w 2025 r. 97% z 798 kontroli NFZ wykazało nieprawidłowości (27 spraw skierowano do prokuratury, na 53 mln zł), a w 2026 r. — 99% z 482 kontroli (11 spraw, 20 mln zł). Nieprawidłowość niemal w każdej sprawdzanej placówce to miara tego, jak rozliczenia rozjeżdżają się z tym, co realnie wykonano.

System JGP i punkt jako jednostka rozliczeniowa — NFZ; taryfy świadczeń — obwieszczenia Prezesa AOTMiT; skala skutków zmiany grup/taryf — Rynek Zdrowia (2023); kara pokontrolna w Rzeszowie (JGP H31F) — Super Nowości; sprawa neurochirurgów — Rynek Zdrowia; skala nieprawidłowości pokontrolnych (97–99%) — Rynek Zdrowia (Balicki).

Nadwykonania — praca ponad limit, za którą NFZ nie musi zapłacić#

Nadwykonania to świadczenia wykonane ponad limit z umowy. Co do zasady NFZ nie ma obowiązku za nie zapłacić — poza świadczeniami ratującymi życie (stany nagłe) oraz nielimitowanymi (np. programy lekowe, chemioterapia). Sąd Najwyższy przesądził (uchwała 7 sędziów III CZP 80/18 z 19 marca 2019 r.), że za nadwykonania ratujące życie należy się pełna zapłata według stawek umownych, a nie zwrot samych kosztów — kończąc blisko dwudziestoletni spór.

To trwałe pole napięcia: szpital leczy ponad limit, bo pacjenci przychodzą, a zapłata bywa niepewna i często rozstrzyga się dopiero w sądzie. W skali jednego oddziału NFZ roszczenia szpitali potrafiły rosnąć z 33 mln zł (2009) do 121 mln zł (2011), przy setkach spraw sądowych rocznie. Gdy Fundusz ma środki — zawiera ugody; gdy nie — szpitale idą do sądu.

Uchwała SN III CZP 80/18 (19.03.2019) — Rzeczpospolita; skala sporów i art. 19 ustawy o świadczeniach — Rzeczpospolita (2012); rozliczanie nadwykonań nielimitowanych — NFZ (2026).

Dlaczego z zewnątrz tego nie widać. Wszystkie trzy mechanizmy zamykają się wewnątrz relacji szpital–NFZ. Na zewnątrz trafia najwyżej zbiorcza kwota kontraktu czy ryczałtu — nie zapłata per świadczenie ani per lekarz (numer PWZ). Obywatel nie ma jak sprawdzić, czy rozliczono to, co faktycznie zrobiono, bo dowodem jest dokumentacja medyczna dostępna tylko kontroli. Nadużycia wychodzą więc na jaw dopiero po kontroli pokontrolnej — punktowo, z opóźnieniem i tylko tam, gdzie Fundusz akurat zajrzał. To ta sama luka, co w reszcie serwisu: brak jawności jako warunek nadużyć →

Zob. też bazę artykułów: kontrakty i rozliczenia. Opisujemy mechanizm, nie osobę — bez nazwisk.